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| 1. 中文姓名* |
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2. 英文姓名 |
| 3. 居住區域* |
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4. 居住地址* |
| 5. 學生性別* |
男 女 |
6. 電郵地址 (如有)
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| 7. 家長手提電話* |
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8. 學生手提電話 |
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[註: 如學生沒有手提電話, 請輸入家中電話] |
| 9. 經濟狀況* |
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領取綜援 獲批學生資助辦事處全額書簿津貼 |
| 10. 身份背景* |
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本地學童 內地新來港學童(未滿三年) 南亞裔學童 其他，請註明： |
| 11. 學生現正是否輟學或停學？ |
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否 是，請註明詳細情況： |
| 12. 學生有否被診斷患有讀寫障礙？ |
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沒有 有，請註明詳細情況： |
| 13. 就讀年級* |
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小一 小二 小三 小四 小五 小六 中一 中二 中三 高一 高二 高三
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| 14. 希望補習學科*(可選多項) |
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中文 英文 數學 科學 常識 通識 地理 會計 經濟 生物 化學 物理 其他，請註明︰
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| 15. 可補習地區 |
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首選 |
次選 |
三選 |
| 16. 星期一至五可補習時段 |
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首選 |
次選 |
三選 |
| 17. 星期六可補習時段 |
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首選 |
次選 |
三選 |
| 18. 星期日可補習時段 |
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首選 |
次選 |
三選 |
| 19. 從何處得知我們的服務？(可選多項)* |
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傳媒報導 親友介紹 社工/老師轉介 地區宣傳 網頁/Facebook 其他，請註明：
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| 20. 備註 |
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* 必須填寫
(所有個人資料將會保密，並只用作安排服務和日後通訊之用) |