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| 1. 中文姓名 |
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2. 英文姓名 |
| 3. 性別* |
男 女 |
4. 年齡* |
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| 5. 居住區域* |
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6. 居住地址 |
| 7. 家長手提電話* |
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8. 電郵地址(如有)
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| 9. 經濟狀況* |
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領取綜援 獲批學生資助辦事處全額書簿津貼
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| 10. 身份背景* |
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本地學童 內地新來港學童(未滿三年) 南亞裔學童 其他，請註明：
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| 11. 希望報讀時段* (可選多項) [註︰上課時間 A班10:00 – 11:00 B班11:15 – 12:15 C班12:30 – 13:30]
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星期一 A班 B班 C班
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星期三 B班 |
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星期四 A班 B班 C班
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| 12. 從何處得知我們的服務？(可選多項) |
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傳媒報導 親友介紹 社工/老師轉介 地區宣傳 網頁/Facebook 其他，請註明：
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| 13. 備註 |
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* 必須填寫
(所有個人資料將會保密，並只用作安排服務和日後通訊之用) |