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| 1. 中文姓名 |
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2. 英文姓名 |
| 3. 就讀年級* |
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4. 年齡* |
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| 5. 居住區域* |
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6. 居住地址 |
| 7. 家長手提電話* |
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8. 電郵地址(如有)
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| 9. 經濟狀況* |
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領取綜援 獲批學生資助辦事處全額書簿津貼
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| 10. 身份背景* |
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本地學童 內地新來港學童(未滿三年) 南亞裔學童 其他，請註明︰
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| 11. 希望報讀課程* (可選多項) |
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太子總社:
小一至小二英文班 小三至小四英文班 小五至小六英文班 初中英文班 高中英文班
佐敦分社:
中文寫作班 英語故事班 (Storytelling) 功課輔導班 南亞中文學習班(A班) 南亞中文學習班(B班) 南亞英文學習班 南亞中文故事班(A班) 南亞中文故事班(B班)
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| 12. 從何處得知我們的服務？(可選多項) |
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傳媒報導 親友介紹 社工/老師轉介 地區宣傳 網頁/Facebook 其他，請註明：︰
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| 13. 備註
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* 必須填寫
(所有個人資料將會保密，並只用作安排服務和日後通訊之用) |